Voor wat het je waard is, wij vinden het fantastisch dat je de moed hebt gevonden om je aan te melden voor een Online Talking Circle. Op onderstaand formulier vul je je gegevens in. Wij behandelen deze gegevens vertrouwelijk en de informatie is alleen voor ons beschikbaar.

De hoeveelheid informatie die we aan je vragen is noodzakelijk om een zo helder mogelijk beeld van je huidige situatie te krijgen. Dit heeft als doel om je zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen tijdens de Talking Circle.

De kosten die aan de Talking Circles zijn verbonden, bedragen €5,00 per keer. Voor dit bedrag een Tikkie vooraf en we vragen je deze twee dagen voor de Online Talking Circle van je keuze te voldoen. 

Aanmelden deelnemer Online Talking Circle

1. Persoonlijke informatie

Vul hier de datum van je keuze in:

Mijn aanmelding *is eerste keer: vul gehele formulier inwas < 6 maanden: vul alleen verplichte velden inwas > 6 maanden: vul gehele formulier in

Voornaam *

Achternaam *

GeslachtManVrouw

Straat + huisnummer

Stad

Telefoon *

E-mail *

2. Achtergrond

Heb je ervaring met seksueel misbruik? Zo ja, hoe oud was je?

Ben je partner/familielid of een vriend(in) van iemand die seksueel is misbruikt?JaNee

Heb je al eens eerder gesproken over seksueel misbruik? Zo ja: met wie?

Je hebt al eerder gesproken over seksueel misbruik inEen groepIndividuele sessieBeiden

Heb je momenteel een therapeut of begeleider?JaNee

Is deze therapeut of begeleider op de hoogte van het seksueel misbruik?JaNee

Heb je een diagnose gekregen die in relatie staat tot het seksueel misbruik? Zo ja, welke diagnose?

Gebuik je weleens of regelmatig verdovende middelen? (denk aan alcohol en/of drugs)JaNee

Zijn er zaken, die we hier niet hebben benoemd en die we wel moeten weten omdat die van invloed kunnen zijn op de gesprekken in de Talking Circles?

Contactpersoon

In een geval van nood, met wie uit jouw netwerk kunnen wij dan contact opnemen?

Voornaam *

Achternaam *

Telefoon *

3. Talking Circles

Wat verwacht je van Talking Circles?

Wil je praten in een gemengde groep? (mannen en vrouwen door elkaar)JaNee

Wil je alleen praten in een groep die begeleid wordt door iemand van dezelfde sekse als jij?JaNee

Wat is belangrijk voor je om je verhaal te kunnen vertellen in een Talking Circle?