Velden met een * zijn verplicht.
Het formulier kon niet verzonden worden. Los de volgende punten op en verstuur het formulier opnieuw.
Voor wat het je waard is, wij vinden het fantastisch dat je de moed hebt gevonden om je aan te melden voor een Talking Circle. Op onderstaand formulier vul je je gegevens in. Wij behandelen deze gegevens vertrouwelijk en de informatie is alleen voor ons beschikbaar.
De hoeveelheid informatie die we aan je vragen is noodzakelijk om een zo helder mogelijk beeld van je huidige situatie te krijgen. Dit heeft als doel om je zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen tijdens de Talking Circles.
De kosten die aan de Talking Circles zijn verbonden, bedragen €7,50 per keer. Dit bedrag betaal je contant aan het begin van de Talking Circle of via een Tikkie vooraf.
Vul hier de datum van je keuze in:
Mijn aanmelding *is eerste keer: vul gehele formulier inwas < 6 maanden: vul alleen verplichte velden inwas > 6 maanden: vul gehele formulier in
Voornaam *
Achternaam *
GeslachtManVrouw
Straat + huisnummer
Stad
Telefoon *
E-mail *
Heb je ervaring met seksueel misbruik? Zo ja, hoe oud was je?
Ben je partner/familielid of een vriend(in) van iemand die seksueel is misbruikt?JaNee
Heb je al eens eerder gesproken over seksueel misbruik? Zo ja: met wie?
Je hebt al eerder gesproken over seksueel misbruik inEen groepIndividuele sessieBeiden
Heb je momenteel een therapeut of begeleider?JaNee
Is deze therapeut of begeleider op de hoogte van het seksueel misbruik?JaNee
Heb je een diagnose gekregen die in relatie staat tot het seksueel misbruik? Zo ja, welke diagnose?
Gebuik je weleens of regelmatig verdovende middelen? (denk aan alcohol en/of drugs)JaNee
Zijn er zaken, die we hier niet hebben benoemd en die we wel moeten weten omdat die van invloed kunnen zijn op de gesprekken in de Talking Circles?
In een geval van nood, met wie uit jouw netwerk kunnen wij dan contact opnemen?
Wat verwacht je van Talking Circles?
Wil je praten in een gemengde groep? (mannen en vrouwen door elkaar)JaNee
Wil je alleen praten in een groep die begeleid wordt door iemand van dezelfde sekse als jij?JaNee
Wat is belangrijk voor je om je verhaal te kunnen vertellen in een Talking Circle?
Stichting Project Speak Now E-mail: info@projectspeaknow.nl Rekeningnummer: NL50KNAB0723023425 KvK: 57736472
Je kunt je op vele manieren inzetten voor PSN.
Lees meer
Deze website maakt gebruik van cookies. Lees meer over cookies in onze cookieverklaring.
Deze cookies verzamelen nooit persoonsgegevens en zijn noodzakelijk voor het functioneren van de website.
Deze cookies verzamelen gegevens zodat we inzicht krijgen in het gebruik en deze website verder kunnen verbeteren.
Deze cookies zijn van aanbieders van externe content op deze website. Denk aan film, marketing- en/of tracking cookies.