1. Algemene informatie

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum

Straat + huisnummer

Postcode + Stad

Telefoon *

E-mailadres *

2. Achtergrond

Langs welke weg heb je ons leren kennen?

Hoe oud was je toen je voor het eerst te maken kreeg met seksueel misbruik of seksueel geweld?

Zo ja: met wie? En hoe heeft het je wel/niet geholpen in jouw proces?

Zo ja: hoe helpt deze therapeut/begeleider jou nu wel/niet in jouw proces?

Zo ja: welke diagnose

Zijn er zaken die we hier niet benoemd hebben, maar die we wel moeten weten, omdat die van invloed kunnen zijn op het coachingstrajec?

Indien doorverwezen/gestuurd; door wie?

Wat verwacht je van het coachingstraject?

Wat verwacht je van de coach die het coachingstraject met je heeft?

3. Gesprekken

Hoe zou je na het coachingstraject verder willen? (bijvoorbeeld deelnemen aan een Talking Circle of de Helingsgroep)

Zo ja: met wie?

Wat heb je nodig om het coachingstraject goed in te gaan?

Is er verder nog iets dat je voorafgaand aan het coachingstraject wilt delen? Welke vragen of gesprekspunten heb jij zelf voor het telefonische intakegesprek?